Sobre la "salud sexual"

Los distintos modos de entender la salud sexual

Los programas de salud sexual introducidos en la escuela no respetan a menudo la diversidad de concepciones éticas sobre el sentido de la sexualidad.

Según sea esta, también serán distintos los puntos de partida, los medios y los objetivos de estos programas. Por ello, es necesario conocer la evidencia científica subyacente a cada planteamiento así como sus postulados éticos. Es lo que proponen los autores de este artículo, publicado en Cuadernos de Bioética (1), del que ofrecemos un resumen.

Un programa formativo en materia sexual debería tener siempre en cuenta el respeto a la pluralidad de los receptores del mensaje
Aunque sería deseable que la educación sexual pudiera ser ofertada en el ámbito educativo desde una estricta neutralidad, lo cierto es que no hay un consenso social. Existen dos cosmovisiones opuestas de cómo debe vivirse la sexualidad.

Propuestas divergentes
Por un lado, el ejercicio de la sexualidad puede verse unido por parte de muchas personas al de la “educación para los compromisos estables”. Esta vivencia implica la transmisión de valores muy concretos: autodominio, fidelidad, comprensión, lealtad, apertura a la transmisión de la vida volcando la propia afectividad en los hijos y asumiendo nuevos compromisos y renuncias personales, etc., lo que supone referencias continuas al mundo de los valores. Este tipo de educación, al ir unida a la edificación del carácter, es más propia para ser transmitida en la relación personal de confianza entre padres e hijos.
Otra visión de la sexualidad es la que se entiende como “educación para la independencia sexual”, teniendo como objeto principal los aspectos de placer en el ejercicio del sexo, minimizar los riesgos de embarazo o de infecciones de transmisión sexual (ITS), enfatizar el conocimiento de las medidas de anticoncepción y la búsqueda de experiencias gratificantes, bien a través del propio cuerpo o a través de relaciones interpersonales que no tienen porqué ser necesariamente monógamas, centrándose en sus aspectos lúdicos y sin referencia a compromisos implícitos ni explícitos. (...)

El Estado no puede legítimamente incorporar una u otra de estas opiniones a sus competencias educativas, ya que pertenecen al ámbito de libre discusión de ideas de los ciudadanos. Esto fundamentaría, por tanto, la necesidad de salvaguardar la neutralidad ideológica del Estado ante ambas cosmovisiones.
Los mensajes dirigidos a preservar o mejorar la salud, si no son veraces, pueden ser calificados como "publicidad engañosa"

Una visión unilateral
Sin embargo, no son pocas las noticias que se difunden en los medios sobre programas educativos dirigidos a adolescentes o incluso a menores en los que el punto de partida es la banalización de la sexualidad. Los medios utilizados en esos

programas educativos consisten comúnmente en la distribución masiva de preservativos y en una instrucción dirigida a ambos sexos sobre cómo utilizarlo

correctamente. Los programas más elaborados incluyen información sobre anticoncepción para las jóvenes (...). No se suele hablar de la posibilidad de fallo de los diversos métodos anticonceptivos, ni de que el preservativo no protege absolutamente de la transmisión de ITS, presentando ambas medidas con una eficacia que los menores entienden que es del cien por cien, al referirse a ellas con la terminología de “sexo seguro”. (...)
Respecto a los resultados que finalmente se quieren conseguir, la mayor parte de los programas suelen centrarse exclusivamente en la disminución de embarazos adolescentes y de ITS con mención especial a la epidemia del sida. Con esto se restringe el mensaje a la consideración del acto sexual como mero acto lúdico que conlleva unos riesgos que hay que intentar evitar. (...) La propuesta de amor duradero y de compromisos, la reflexión sobre lo que significa el enamoramiento, quedan ausentes de estas propuestas pedagógicas sesgadas, ya que se etiquetan como “mensaje moralista”. (...) El respeto a la pluralidad Debido a esto, un programa formativo en materia sexual debería tener siempre en cuenta el respeto a la pluralidad de los receptores del mensaje. Esa pluralidad va más
allá de las diferentes sensibilidades y convicciones morales individuales. Incluye también las diferentes situaciones vivenciales de cada cual. Algunos progenitores agradecerán la ayuda prestada con un programa formativo y otros preferirían tratar estos temas ellos mismos con sus hijos ya que se sienten capacitados para ello y motivados para hacerlo. Por eso, la primera premisa de un programa de educación afectivo-sexual debería ser la voluntariedad. El segundo aspecto para favorecer una libre decisión por parte de padres y educadores tendría que ser la explicitación de contenidos antes de desarrollar el tema, que no puede presentarse como una caja de sorpresas. Como tercer aspecto, se debería valorar la edad de la población diana a la que va dirigida la estrategia formativa. — En la pre-pubertad (10-13 años), la formación inicial sobre sexualidad se encuentra en las clases que se imparten en áreas específicas de asignaturas comunes donde se habla de la reproducción humana, debiéndose intentar implicar a los padres desde el principio en esa tarea. (...) — En la pubertad (14-15 años), la orientación formativa puede encaminarse
preferentemente hacia la educación del carácter en las relaciones interpersonales (superación de dificultades, autoestima, apoyo mutuo, voluntad, comprensión, paciencia, constancia), la diversificación de opciones de diversión saludables (calidad del tiempo libre, motivación, aficiones), la necesidad de límites y de autocontrol frente a propuestas de riesgo (alcohol, tabaco, sexo, drogas... ), potenciar la propia personalidad dentro del grupo (responsabilidad, decisiones personales, necesidad de reflexión) y la educación de los impulsos. Todo ello expuesto con una actitud de apertura a preguntas que, generalmente, se suscitarán por los cambios fisiológicos que se presentan en esa edad. — En cambio, en la adolescencia tardía (16-18 años), las inquietudes más frecuentes pueden derivar hacia el significado del enamoramiento, los conflictos afectivos que suscita la relación de pareja, las consecuencias de las relaciones sexuales y el sistema
de valores que entra en juego en una relación interpersonal responsable. (...)

Estrategias preventivas en sexualidad Desde un punto de vista ético o moral, la medicina preventiva es fundamentalmente diferente de la medicina curativa, la cual se dirige a pacientes que buscan por propia iniciativa, o necesitan de algún modo, atención médica. Estos dos enfoques de la práctica asistencial implican diferentes modos de actuación y también tienen diferentes
efectos sobre los individuos cuyas vidas intentan modificar. (...) Por ello, básicamente, un análisis sobre la ética subyacente a una estrategia de medicina preventiva en materia sexual debería incluir valoraciones concretas sobre 1) veracidad de la información transmitida, 2) nivel de evidencia que sustenta las actuaciones preventivas propuestas, 3) eficiencia esperable y 4) no maleficencia de la intervención. 1) Veracidad de la información Los mensajes dirigidos a preservar o mejorar la salud, si no son veraces, pueden ser calificados como “publicidad engañosa”. En España, es muy importante reseñar que en ninguna de las campañas llevadas a cabo hasta la fecha se han seguido las recomendaciones terminológicas de ONUSIDA 2007, respecto a utilizar el término de
“sexo más seguro”, y evitar el término de “sexo seguro”. Esta distinción es básica para que los receptores del mensaje entiendan que el uso de preservativos solo reduce el riesgo de adquisición de infecciones de transmisión sexual, pero no las evita al cien por cien. (...) La Colaboración Cochrane, organismo referente de medicina basada en la evidencia, cifra en un 80% la reducción de riesgo relativo que proporciona el preservativo respecto a la posibilidad de contagio del VIH, agente causal de la epidemia del sida. 2) Nivel de evidencia Las estrategias de salud sexual en el ámbito educativo suelen ser presentadas a la opinión pública como actuaciones ineludibles para lograr los conocimientos que ayuden a los adolescentes a disminuir la posibilidad de adquirir ITS y embarazos no deseados, consiguiéndose así también reducir el número de abortos quirúrgicos. Por contraste, acudiendo a las recomendaciones del Institute for Clinical Systems Improvements (ICSI), una guía de práctica clínica que es producto de más de 55 organizaciones sanitarias de Estados Unidos de carácter independiente y objetivo, encontramos que se adjudica el nivel III (evidencia incompleta) para las intervenciones de asesoramiento sobre la prevención de embarazo y enfermedades de transmisión sexual.
Adicionalmente, las Guías de práctica clínica de la Agency for Health Care Research de Estados Unidos mencionan igualmente que hay pocos estudios controlados respecto al papel del asesoramiento clínico en esta materia y se mantienen las incógnitas sobre la efectividad de estas actuaciones a largo plazo. Por otra parte, contrariamente a lo que en nuestro país se suele pensar, la propuesta de abstinencia sexual, como un ítem más, aparece incluida en estas guías de recomendaciones sobre estrategias de prevención revisadas, ya que no se le adjudica un carácter moralista sino exclusivamente un enfoque sanitario más, dirigido a retrasar el inicio de las relaciones sexuales como factor de protección. Así, disminuyendo el número total de intercambios sexuales y haciéndolos coincidir con una etapa de mayor maduración afectiva y de control de los propios impulsos, se considera que las
decisiones tomadas y las actitudes derivadas de esas decisiones serán más conscientes y responsables, con la consiguiente repercusión positiva sobre la salud pública.

3) Eficiencia esperable Quizás el más exhaustivo meta-análisis sobre efectividad de la educación sexual a nivel escolar sea el realizado por DiCenso y cols., publicado en el British Medical
Journal y realizado sobre 26 estudios llevados a cabo en EE.UU., Australia, Nueva Zelanda y Europa. El análisis encontró que las estrategias de prevención realizadas hasta ahora, mediante educación directa impartida en centros escolares, no han logrado que las jóvenes retrasen las relaciones sexuales ni que se disminuya el índice de embarazos. En EE.UU. los programas de educación sexual basados en contracepción han aportado poca evidencia en disminuir la tasa de embarazos entre adolescentes. En Canadá, donde los programas de sexualidad están establecidos en centros escolares desde hace más tiempo que en EE.UU., las ITS y las tasas de embarazos continúan siendo estables y la evidencia clínica es que las estrategias de prevención no están funcionando. En Suecia, la educación sexual de carácter obligatorio comienza desde edades tempranas y existe atención sanitaria pública dirigida específicamente a adolescentes. Incluso así, las tasas de embarazos y de ITS persisten sin haberse
logrado mejorías significativamente considerables. Más aún, a pesar de un extenso programa de educación sexual reforzando las recomendaciones sobre uso de preservativos, su uso sigue sin ser mayoritariamente aceptado por los adolescentes. 4) No maleficencia de la intervención La posible maleficencia de estas intervenciones, al contrario que otras intervenciones sobre adultos, no puede ser desdeñada a priori. En Salud Pública, se ha denominado “fenómeno de compensación del riesgo” al efecto ocasionado por actuaciones que reducen la percepción del riesgo de la población, produciéndose el efecto inverso del deseado, al dar lugar a una falsa sensación de seguridad con las medidas preventivas invocadas. En el ámbito de las propuestas sobre empleo de preservativos, anticoncepción o recurso a la “píldora del día después”, se ha postulado que, según el diseño y el estilo de comunicación, estas actuaciones pueden inducir una no deseada precocidad en el inicio de las relaciones sexuales y un aumento del número de encuentros sexuales produciéndose un efecto boomerang, ya que la herramienta de medicina preventiva utilizada, además de no dar en el blanco, se vuelve contra los propios promotores de la iniciativa.
En Suiza, después de 3 años desde la iniciación de un programa educativo centrado en conductas de “sexo más seguro”, el porcentaje de adolescentes de 16 años que mantienen relaciones sexuales completas se ha incrementado desde un 36% inicial a un 57% en mujeres y desde un 58% a un 63% en los varones. En ese estudio, aunque el número de adolescentes que dijeron que usaban preservativos se había incrementado, los investigadores observaron que la proporción de adolescentes que los usaban regularmente seguía siendo baja. (...) Pensando en el futuro Por todo lo mencionado, las intervenciones preventivas sobre salud sexual dirigidas a menores de edad no pueden ser consideradas inocentes a priori y su eficacia se encuentra aún en duda, adjudicándose a los resultados de los programas educativos en
la materia un nivel de evidencia III (eficacia sin confirmar). Dichas estrategias deberían ser consideradas como experimentales sobre la población a la que van dirigidas, ya

que los menores no parecen ser capaces de decidir sobre ellas en base a su limitada competencia y parcial capacidad de autonomía. ___________________________ (1) “Valoración ética de los programas de salud sexual en la adolescencia”, Cuadernos
de Bioética, no 74, vol. XXII (2011). Propuesta de programa formativo Un esquema respetuoso con las diferentes éticas individuales podría adoptar los siguientes pasos: 1. Recuerdo de las diferencias entre los sexos. En este punto preliminar se puede insistir no sólo en las diferencias anatómicas o fisiológicas que condicionan el diferente papel en la reproducción, sino también en la necesidad de aprender a reconocer y apreciar las diferencias objetivas neurológicas, psicológicas y también orgánicas que presentan ambos sexos, orientándolas hacia el respeto y la aportación original de cada uno.
2. Análisis de la realidad, mostrando que hay parejas que son felices en su relación y otras que no lo son. Se pueden evaluar las causas de fracaso de la convivencia analizando decisiones con fuerte carga moral (traiciones, abandonos, situaciones de maltrato...) y plantear objetivos a largo plazo, no sólo a corto plazo como suelen ser las relaciones entre adolescentes, fomentando el deseo de encontrar un relación interpersonal que favorezca un desarrollo afectivo y personal adecuado. 3. Complementariamente, se puede trabajar en la resolución de conflictos aprendiendo a respetar las diferencias y a no herirse. Evitar lo negativo y promover lo positivo de la relación entre ambos sexos a través de ejemplos de vida y reflexiones personales aportadas por los propios receptores del mensaje. 4. Evaluación de propuestas morales sobre la vivencia sexual. Esto incluirá poner de manifiesto los dos modelos básicos de entender la sexualidad: sin compromisos (relaciones secuenciales como expresión de libertad y búsqueda de placer) o con compromisos (sexualidad orientada a la creación de lazos estables y de un compromiso afectivo). 5. La interconexión entre sexualidad y procreación debe ser mostrada claramente y de un modo positivo, ya que forma parte de la vivencia humana. Por ello además de comentar la existencia de los diferentes recursos de anticoncepción, no siendo
indiferente la carga moral que puede conllevar cada uno, se debería mencionar la existencia de métodos naturales de planificación familiar de eficacia probada, como información objetivamente contrastable. 6. Imaginar el futuro. Se puede invitar a los receptores del mensaje a elaborar la imagen de la pareja ideal, enfatizando las condiciones para el éxito: la necesidad de esfuerzo, la coherencia con los propios ideales y tener claro el proyecto vital. Este abordaje integral de la sexualidad conllevará mayor esfuerzo pedagógico que el simplista de repartir preservativos reduciendo la sexualidad a mera genitalidad, pero puede ser el que se muestre más conforme a una educación afectiva en el que los propios valores sean interiorizados por los jóvenes libremente.
ESMERALDA ALONSO SANDOICA JOSÉ JARA RASCÓN